耐药时代的肺脏感染管理：解析十种抗菌药物应用现状

在临床常见于的接种类改型之前，泌尿系接种位列第四，时有发生赴援达占 12.9%。泌尿系接种大部份之外下尿路，之外间歇性、尿道炎，但也就会引发炎和肾盂肾炎。泌尿系统会接种以接种唯一可划分为邻里诱导和病房诱导，二者的主要致病孢子除此以外为革兰复数杆孢子。但随着致病孢子开端的来临，革兰复数杆孢子致病轻微，都有是运 AmpC 复合物和运 ESBL 复合物的肠杆孢子科细孢子，运化合物青霉烯复合物的肠杆孢子科细孢子（CRE），以及多重致病（MDR）的圣诞树所谓单胞孢子，为泌尿系接种的药物本品考虑带来困难。

2016 年 10 月初，Mazen S Bader 等在 Postgraduate Medicine 发表综述认为，致病环境下更为需要遏制对病变接种部位全面病人检验，考虑合适的给药物脊柱注射，给药物唯一可和抗接种口服。

给药物前需要提出异议和化解七个原因

1. 病变到底时有发生了泌尿系接种？

2. 依据累及的肝脏，接种部位为上尿路还是下尿路？

3. 接种到底在在泌尿生殖道的结构设计或基本功能异常，该泌尿系接种为一致性还是非一致性？

4. 为了制定更为合适的初始实战经验药物物拟议，判断接种的轻微往往如何？

5. 病变到底具备接种致病孢子的几率因效？

6. 依据轻微往往，病变应当在诊疗还是就医药物？

7. 技术手段检测对病人和药物的经济效益有哪些？

解析药物考虑的十种本品

明确病人之后先进行都是在抗孢子本品实战经验药物。非一致性间歇性初始实战经验药物通常考虑较窄谱抗孢子本品，而急性肾盂肾炎则通常转用广谱抗孢子本品作为都是在实战经验药物考虑，一旦获得能够药物病原孢子后先投入使用降于斜坡药物拟议。

泌尿系接种的抗孢子本品考虑需要多方面考虑，之外抗孢子谱、当地细孢子致病大局、分拆病因（如肝基本功能不全、心血管病因不全）、本品过敏简史，未来会抗孢子本品的曝露简史、抗孢子本品的安全性以及在尿之前的产于含量。

诊疗泌尿系接种病变的主要致病孢子为消化道埃希孢子（64.9%），心脏病圣日尔曼孢子（10.1%），奇妙接合杆孢子（5%），粪肠球孢子（4.1%）和圣诞树所谓单胞孢子（2.7%）。而就医病变所掺入致病孢子和占比就会有一定差别，主要包含消化道埃希孢子（48.9%），肠球孢子科（18%），心脏病圣日尔曼孢子（14.5%），圣诞树所谓单胞孢子（9.6%），奇妙接合杆孢子（6.4%），阴沟肠杆孢子（4.6%），运酸圣日尔曼孢子（2.5%）和其他如弗氏柠檬酸杆孢子、科泽氏柠檬酸杆孢子、运气肠杆孢子、哈里森孢子、粘质沙雷孢子等。

据报导，药物前了解病变既往泌尿系接种的明确致病孢子及致病性可使初始抗孢子本品考虑准确赴援由 32% 增加至 76%。此外，一旦细孢子培养和药物敏测试结果可行时，应当尽早缩小初始实战经验药物拟议。广谱抗孢子本品所带来的致病孢子考虑压力，对致病孢子取而代之显现是一个很最重要角色。据报导，达 25%～42% 的异性恋急性间歇性病变可以治愈，在不会经过合适药物的病变之前，仅有达 2% 非一致性急性间歇性病变就会令人满意为肾盂肾炎，这预示着下尿路接种通常极低血压较好。

呋喃妥因

呋喃妥因始终依然着在非一致性间歇性实战经验药物之前的三线独立性。来自American 2003～2012 年的信息表明，诊疗异性恋病变之前消化道埃希孢子对呋喃妥因的的致病性仅为 0.9%。但随着运 ESBL 病原孢子的减低，就医病变之前呋喃妥因的致病赴援在减低。澳洲 2007～2013 年的信息表明，泌尿系接种之前除去的运 ESBL 消化道埃希孢子对呋喃妥因的适合于性由 91% 下降于至 83%，而阴沟肠杆孢子、运气肠杆孢子、心脏病圣日尔曼孢子和沙雷孢子科对呋喃妥因的致病赴援极低达 20%-30%。运生致病的主要因效之外男性、病房诱导接种、对口服抗孢子本品致病如环丙沙主星、以及细孢子运 ESBL 复合物等。

磷霉效

现今有少数国家在应当用磷霉效，车用剂改型之外口服磷霉效三丁胺醇和注射用磷霉效二汞。对于异性恋急性非一致性间歇性，颇受欢迎药物拟议是口服单剂磷霉效三丁胺醇散 3 g。高血压病原孢子对磷霉效的适合于性比起稳定。来自澳洲 2010～2013 年的信息表明，高血压除去的 868 由此可知消化道埃希孢子之前有 99.4% 的孢子株对磷霉感。即便对于之外运 ESBL 细孢子在内病房诱导 MDR 细孢子，仍有 94.5% 孢子株对磷霉感。来自澳洲 2007～2013 年的信息表明，达有 95% 的运 ESBL 消化道埃希孢子和 97% 的运 AmpC 复合物消化道埃希孢子对磷霉感。与化合物青霉烯类抗生效相对于，磷霉效对于致病肠杆孢子科细孢子，都有是运 ESBL 的消化道埃希孢子，持续性相当，并且价钱比起较少。

当然，仍有少数邻近地区存在磷霉效致病减低21世纪。American波士顿 2010 年 1 月初～2013 年 6 月初 报导表明，204 株高血压除去 MDR 复数杆孢子之前，磷霉效致病赴援为 19.9%，而运 ESBL 心脏病圣日尔曼孢子对磷霉效致病赴援极低达 32%。磷霉效致病与 ESBL 复合物之外，其之前与运 ESBL 消化道埃希孢子之外的两种 ESBL 复合物分别是 CTX-M-15 和 O25b/phylogroup B2。

甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP/SMZ）

随着细孢子致病性减低，许多国家不先将 TMP/SMZ 作为诊疗非一致性间歇性，一致性泌尿系接种和急性肾盂肾炎的三线实战经验药物本品。American 2003～2012 年诊疗男性异性恋泌尿系接种病变之前，消化道埃希孢子对 TMP/SMZ 的致病赴援极低达 17.2%～22.2%。即便在 TMP/SMZ 致病赴援少于 20% 的邻近地区，如果病变未来会有 TMP/SMZ 或环丙沙主星的曝露简史，既往时有发生过运 ESBL 消化道埃希氏孢子接种，或者未来会旅行到过 TMP/SMZ 致病赴援较极低的邻近地区，该病变只能先将 TMP/SMZ 作为实战经验药物拟议。现今运 ESBL 的消化道埃希孢子和心脏病圣日尔曼孢子对 TMP/SMZ 的致病赴援大于 66%，运 AmpC 复合物的消化道埃希孢子对 TMP/SMZ 的致病赴援极低达 35%～40%，因此仅在药物敏结果预设适合于时才能应当用 TMP/SMZ。

钠本品

钠本品类本品（兹钠沙主星、环丙沙主星和左氧钠沙主星）是药物非一致性间歇性的主干线药物本品，当致病赴援少于 10% 时，也可作为一致性泌尿系接种和肾盂肾炎药物的考虑之一。但对于高血压的致病孢子，无论是邻里还是病房，钠本品类本品的致病性除此以外重现上升21世纪。American 2003～2012 年诊疗男性异性恋泌尿系接种统计推测，消化道埃希孢子对于环丙沙主星的致病性从 3.6% 上升至 11.8%。而就医病变的泌尿系接种之前，消化道埃希孢子和圣诞树所谓单胞孢子对本品类本品的致病赴援分别是 34.5% 和 34%，和澳洲就医病变之前，仅有 7% 的运 ESBL 的消化道埃希孢子和 18% 的运 ESBL 的圣诞树所谓单胞孢子对环丙沙主星适合于。使钠本品类本品致病赴援减低的影响因效之外致病孢子运 ESBL 复合物都有是 CTX-M-15 改型，尿路置管，院内接种，居住地眼科私人机构，老龄化，男性男性，有泌尿系接种病简史，既往有 TMP/SMZ、甲硝唑和钠本品类本品曝露简史等。

咪唑孢子效

从和澳洲的数据分析信息分析，咪唑曲松对大部份数尿路接种致病孢子适合于，因此可作为简单泌尿系接种和急性肾盂肾炎初始实战经验药物考虑本品。但来自长期眼科私人机构的病变，对于运 AmpC 复合物和运 ESBL 复合物细孢子，咪唑曲松具备较极低的致病赴援，应当慎可用病房诱导泌尿系接种实战经验药物，都有是对于病情较重的肾盂肾炎或有致病孢子接种几率的病变。

咪唑他啶具备和咪唑曲松近似于的抗孢子活性，都有是针对所谓单胞孢子科，因此可以被用做一致性泌尿系接种或急性肾盂肾炎的实战经验药物本品。

咪唑锦标锦标啶与咪唑他啶的抗孢子活性近似于，但对 AmpC 复合物的水解作用比起稳定，达有 96.6% 的运 AmpC 复合物消化道埃希孢子对咪唑锦标锦标啶适合于，因此可用做这类病原孢子肇因简单泌尿系接种或肾盂肾炎的药物考虑。为了降于至最大者的抗孢子活性，细孢子 MIC 为 4～8 μg/mL 时，咪唑锦标锦标啶需要给予较极低脊柱注射（2 g，q12 h 或 1～2 g，q8 h）。由于咪唑锦标锦标啶可以随之被分改型为 CTX-M-10 和 TEM-10 的 ESBL 复合物水解，运 ESBL 复合物的消化道埃希孢子和运 ESBL 复合物心脏病圣日尔曼孢子对咪唑锦标锦标啶的适合于赴援仅为 53% 和 58%，因此咪唑锦标锦标啶不先实战经验可用运 ESBL 复合物的细孢子接种，都有是对于除此以外病变或细孢子 MIC 大于 2 μg/mL 时。

当病变本品考虑受限或不会可替代本品时，FDA 延揽用咪唑他啶-尼古拉斯苏达复合杀菌剂药物之外肾盂肾炎在内的一致性泌尿系接种。尼古拉斯苏达是一种取而代之改型二氮杂二环路辛烷生物碱，与经典的β嘌呤抑杀菌剂不同，它算作β嘌呤类本品，但对 A 类复合物（如 SHV、TEM、CTX-M 和 KPC)，C 类复合物（如 AmpC、FOX、CMY-2 和 AAC-1），D 类复合物（如 OXA-48）除此以外有较好的抗孢子活性。因此，尼古拉斯苏达可有效地增加咪唑他啶对运 AmpC 复合物和 ESBL 复合物的肠杆孢子科细孢子、咪唑他啶致病的阴沟肠杆孢子、运 KPC 复合物的心脏病圣日尔曼孢子以及多重致病圣诞树所谓单胞孢子活性。

β嘌呤类/β嘌呤复合物抑杀菌剂

除非药物敏预设适合于，否则阿莫西林和氨苄西林应当避免作为泌尿系接种的实战经验药物物。诊疗男性异性恋非一致性间歇性病变消化道埃希孢子对氨苄西林的致病赴援极低达 41%，消化道埃希孢子、心脏病圣日尔曼孢子和奇妙接合杆孢子对阿莫西林克拉维酸钾的致病赴援分别为 3.9%、3.1% 和 0.8%。尽管阿莫西林克拉维酸钾是泌尿系接种的主干线药物本品，但由于消化道埃希孢子对 TMP/SMZ 和钠本品的致病赴援呈上升21世纪，也日渐视为间歇性药物的预设本品。2014 年，东欧抗病原体本品适合于性测试该委员就会引入非一致性泌尿系接种药物之前阿莫西林克拉维酸的药物敏折点为 ≤ 32 μg/mL，这解释了与环丙沙主星相对于，阿莫西林克拉维酸钾在药物急性非一致性间歇性之前失败赴援也在减低。

哌拉西林他唑苏达是一种广谱抗孢子本品，对肠杆孢子科细孢子和所谓单胞孢子科除此以外有较好的抗孢子活性。是之前重度一致性泌尿系接种和病房诱导泌尿系接种实战经验药物考虑之一。

β嘌呤/β嘌呤复合物抑杀菌剂（BLBLIs）（阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林他唑苏达，氨苄西林舒苏达，咪唑哌酮舒苏达和替尼瓦林克拉维酸）在药物运 ESBL 复合物细孢子接种之前存在争议。澳洲 2007~2013 年体外数据分析表明，运 ESBL 消化道埃希孢子对阿莫西林克拉维酸钾的适合于赴援为 33%，之前介赴援为 55%。而在和澳洲，大于 80% 的运 ESBL 消化道埃希孢子、近 100% 运 ESBL 奇妙接合孢子和 20%-30% 的运 ESBL 心脏病圣日尔曼孢子对哌拉西林他唑苏达适合于。

Vardakas 等发表的系统会评价结果表明，BLBLIs 与化合物青霉烯类抗孢子活性相当，可以作为运 ESBL 肠杆孢子都有是消化道埃希孢子的实战经验和能够药物。而最近的数据分析表明，化合物青霉烯类抗孢子本品对运 ESBL 复合物的肠杆孢子科细孢子肇因孢子血症（达 20% 缺少为泌尿系唯一可）比不上哌拉西林他唑苏达。可以确定的是，这些致病孢子可以通过运生 AmpC 复合物、外排燃气、腹腔孔蛋白缺陷以及彻底改变青霉效结合蛋白靶位等方式减低哌拉西林他唑苏达和阿莫西林克拉维酸的致病性。

总体而言，当明确为适合于的运 ESBL 消化道埃希孢子肇因下尿路接种时，阿莫西林克拉维酸可以作为有效地的药物本品。当运 ESBL 消化道埃希孢子对哌拉西林他唑苏达的 MIC ≤ 16 mg/L 时，都有是 MIC ≤ 8 mg/L 时可作为轻之前度一致性尿路接种的能够药物考虑。增加哌拉西林他唑苏达本品脊柱注射或延展输注时间可以建模药物代变力学结果，增加病变死亡赴援。但对于之前重度接种，都有是 OXA-1/30 复合物之外的消化道埃希孢子或心脏病圣日尔曼孢子之外接种，就会减低哌拉西林和他唑苏达致病性，应当避免应当用哌拉西林他唑苏达汞。

化合物青霉烯类

无论和澳洲还是东欧，化合物青霉烯类本品（培南西司他丁、美罗培南、亚美培南和厄他培南）对不运 ESBL 的肠杆孢子科细孢子以及运 ESBL 消化道埃希孢子依然着最强的抗孢子活性。化合物青霉烯类本品对绝大部份数运 ESBL 复合物细孢子适合于，常被延揽作为三线药物本品，都有对于有致病孢子接种几率的危门诊病变。然而，随着细孢子致病性减低，化合物青霉烯类本品对所谓单胞孢子科、运 ESBL 的心脏病圣日尔曼氏孢子及阴沟肠杆孢子的适合于性下降于。来自American的一项有关圣诞树所谓单胞孢子致病性数据分析结果表明，亚美培南、培南和美罗培南的致病赴援分别为 11.4%、21.9% 和 15.4%，而来自 ICU 病变除去的圣诞树所谓单胞孢子致病赴援更为极低，对亚美培南、培南和美罗培南的致病赴援分别为 14.8%、29.1% 和 20.1%。由于化合物青霉烯类本品曝露就会所致致病细孢子定植或接种，因此应当宽松容许该类本品使用，必要时应当停药物或降于级使用。

氨基甘氨酸类

氨基甘氨酸类本品几乎全部经肾脏排泄，尿药物含量极低，是 FDA 延揽可用泌尿系接种本品，但受到肾有毒、咽有毒和细孢子致病性的容许。阿米卡主星对许多之外运 ESBL 细孢子，多重致病所谓单胞孢子和赫斯不变杆孢子等致病革兰复数杆孢子有效地，可以实战经验药物一致性尿路接种和急性肾盂肾炎。最近数据分析表明，那些就医病变泌尿系除去圣诞树所谓单胞孢子、咪唑他啶不适合于的圣诞树所谓单胞孢子、美罗培南不适合于的圣诞树所谓单胞孢子和赫斯不变杆孢子几乎对阿米卡主星适合于，适合于赴援分别为 98%、100%、94% 和 92%。

为了加大肾有毒，通常转用阿米卡主星单脊柱注射给药物或重取而代之组建其他抗孢子本品（如氨苄西林），并可以作为有致病孢子接种几率的一致性泌尿系接种和急性肾盂肾炎的实战经验药物本品。而由于致病赴援极低，庆大霉效或妥布霉效之外实战经验药物考虑范围内。此外，随着细孢子致病性上升21世纪，氨基甘氨酸类致病的革兰复数杆孢子，如院内诱导运 ESBL 消化道埃希孢子、运 ESBL 心脏病圣日尔曼孢子和赫斯不变杆孢子随之显现。

多粘孢子效类

多垫孢子效类本品之外多垫孢子效 B 和多垫孢子效 E，现今在临床上常作为药物化合物青霉烯类致病肠杆孢子科细孢子、多重致病圣诞树所谓单胞孢子和赫斯不变杆孢子药物的之前一道防线。就医病变泌尿系接种所除去圣诞树所谓单胞孢子、咪唑他啶不适合于的圣诞树所谓单胞孢子、美罗培南不适合于的圣诞树所谓单胞孢子和赫斯不变杆孢子对多垫孢子效的适合于赴援分别为 98%、100%、97% 和 100%。药物一致性泌尿系接种或急性肾盂肾炎通常转用垫孢子效脊柱唯一可给药物，但当病变心血管病因不全时，只能转用脊柱给药物，膀胱去除（10万 IU 垫孢子效溶解于 50 mL 生理盐水，通过导尿管每日三次去除，连续药物 3~7 天）可可用多重致病孢子接种的间歇性。多垫孢子效仍依然着较少的致病赴援，但随着药物物减低，致病赴援也随之减低，致病机制是质粒抑制的碱基突变。增加致病时有发生所致了药物失败的策略之外建模给药物脊柱注射、给药物每隔和药物口服，对于运化合物青霉烯复合物的心脏病圣日尔曼孢子，MIC>1 mg，肌酐清除赴援大于 80 mL/min 时可考虑重取而代之组建药物物。

替加环效

替加环效是甘酰氨环效类抗生效，是米兹环效的衍生物。由于替加环效很少经肾脏排泄，因此尿药物含量很低，并且容易显现致病，不延揽常规可用泌尿系接种。由于依赖药物泌尿系接种持续性和安全性信息，转用极低脊柱注射给药物（超重脊柱注射 200~400 mg，保持稳定脊柱注射每天 100~200 mg）可可用致病孢子药物的替代拟议。替加环效不延揽单药物应当用，常可用与其他有效地抗孢子本品协同的重取而代之组建药物考虑，之外化合物青霉烯、粘孢子效或氨基甘氨酸类。在门诊接种之前，替加环效的应当用与；也死亡赴援之外。

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编辑： 李晴